Vantagens do sistema
Para manter o equilíbrio financeiro de um plano de saúde, é preciso controlar cuidadosamente os custos dos procedimentos e serviços prestados pela rede médica. Para isso, o trabalho de auditoria é fundamental.
Mas como controlar de forma eficiente os milhares de itens incluídos em cada procedimento? Como evitar perda de tempo, retrabalho e o alto custo das auditorias? Calma. O TOTVS Saúde Pós-auditoria by Carol veio para resolver esse problema.
Setores atendidos
- Planos de Saúde
- Seguros de Saúde
- Cooperativas Médicas
Principais benefícios
Chega de papel, planilhas e controles manuais. O TOTVS Saúde Pós-auditoria by Carol é um sistema que automatiza a análise da prestação de contas dos médicos e hospitais, reduzindo os gastos de auditoria e proporcionando um controle muito mais efetivo dos pagamentos a serem efetuados.
O TOTVS Saúde Pós-auditoria by Carol conta com tecnologia de Inteligência Artificial para analisar o histórico de gastos e pagamentos. Isso permite identificar alertas para os auditores.
Desse modo, o sistema também permite:
- Eliminar glosas
- Reduzir fraudes
O TOTVS Saúde Pós-auditoria by Carol foi desenvolvido a partir da experiência de uso de profissionais da área de Planos de Saúde. Sua interface é simples e intuitiva e o sistema possui alta capacidade de escala para atender pequenas, médias e grandes empresas do setor, com grande flexibilidade operacional.
A contratação do TOTVS Saúde Pós-auditoria by Carol é feita por meio de acordo com o número de vidas incluídas no Plano.
Integrações
- TOTVS Saúde Planos – Linha Protheus (Nativa)
- TOTVS Saúde Planos – Linha Datasul
- Outros sistemas disponíveis no mercado
Principais funcionalidades
Visão geral:
- Envio de Conta
- Análise Carol
- Análise Auditor
- Resposta e Contrarresposta
- Tela de Consenso
Entenda melhor as principais funcionalidades
Envio de Conta
A auditoria começa quando o Hospital ou o médico envia a conta para o TOTVS Saúde Pós-auditoria by Carol. A conta é recebida em XML, no padrão TISS, num processo rápido, seguro e 100% digital. Ao receber a conta, o sistema faz uma validação de dados básicos antes de prosseguir com a análise, evitando perda de tempo.
Análise Carol
O TOTVS Saúde Pós-auditoria by Carol analisa todos os dados da conta, por meio da plataforma de Inteligência Artificial Carol, da TOTVS. O sistema verifica inconsistências possíveis em milhares de itens, com base no histórico de cobranças e pagamentos do seu plano e em dados operacionais como tempo de internação, uso de materiais e administração de medicamentos, entre outros.
O sistema permite ainda criar limites de tolerância para os desvios registrados. Ao final da análise, o TOTVS Saúde Auditoria Pós by Carol gera alertas em código de cores, selecionando os itens que serão submetidos à avaliação do auditor.
Além disso, a automação permite uma varredura em todos os itens, evitando que haja perdas acumuladas em itens de menor valor, que poderiam passar despercebidos no processo manual.
Análise do Auditor
Com base nos insights do TOTVS Saúde Pós-auditoria by Carol, o auditor do seu plano de saúde pode fazer um trabalho direcionado nas discrepâncias antes de emitir a resposta para os prestadores de serviço.
Dessa maneira, você otimiza o trabalho do auditor, reduzindo o número de horas gastas no processo e aumentando a efetividade do processo de controle.
Resposta e Contrarresposta
Encerrada a análise, o auditor envia a resposta para os prestadores pelo TOTVS Saúde Pós-auditoria by Carol, com o laudo da auditoria, aprovando ou reprovando total ou parcialmente a conta apresentada.
Nessa troca de mensagens, o auditor pode solicitar mais informações ou justificativas para as discrepâncias. Pelo próprio sistema, os prestadores podem enviar sua contrarresposta, caso queiram contestar o resultado da auditoria, anexando documentos, fotos, PDF etc.
Você configura o limite para o processo de resposta e contrarresposta, evitando que a troca de mensagens se estenda indefinidamente.
Toda a comunicação é centralizada e rastreada pelo sistema, oferecendo mais segurança ao processo de negociação.
Tela de Consenso
Ao concluir a troca de mensagens, você finaliza o processo na Tela de Consenso do TOTVS Saúde Pós-auditoria by Carol. Com isso, o acordo entre o seu plano e os prestadores de serviço fica registrado eletronicamente e você gera a chamada Conta Limpa, com a previsão de pagamento dos itens acordados.
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