Tudo sobre o TOTVS Saúde Pré-auditoria by Carol

Massificação do atendimento e rigor no controle de custos são importantes desafios para a sustentabilidade da indústria da saúde. Isso significa conciliar a oferta de serviços e o atendimento a uma grande massa de consumidores, com uma gestão que mantenha os custos sob controle, para garantir a sustentabilidade das operações.

Equilibrar esses dois polos exige um trabalho incessante de auditoria de pedidos de exames e procedimentos, que mobiliza um batalhão de profissionais especializados para avaliar cada solicitação dos beneficiários e saber se elas são ou não elegíveis para o atendimento.

Agora, os auditores contam com uma nova ferramenta para tornar essa tarefa mais rápida e assertiva. Estamos falando do TOTVS Saúde Pré-auditoria by Carol, uma solução de auditoria prévia para o setor de saúde, com Inteligência Artificial que vai impulsionar a sua produtividade e ajudar você a controlar os custos da sua operação com muito mais eficiência.


Segmentos Atendidos

  • Operadoras de Plano de Saúde
  • Seguradoras


Principais Benefícios

O TOTVS Saúde Pré-auditoria by Carol é uma solução voltada para planos e seguradoras de saúde, que ajuda você a controlar custos, reduzir a sinistralidade e o risco financeiro, para impulsionar o resultado da sua operação. Trata-se de uma solução de auditoria prévia para planos e seguradoras de saúde desenvolvida com base na Carol, a plataforma de Inteligência Artificial da TOTVS. Com ela, você alcança mais de mais de 92% de assertividade na análise dos pedidos de exames e procedimentos, podendo chegar a 100% em auditorias mais simples.

Com base na análise prévia das auditorias realizadas pelo seu plano de saúde ao longo dos anos, o TOTVS Saúde Auditoria Pré by Carol reconhece padrões de aceitação e recusa, para indicar quais pedidos devem ser autorizados, recusados ou reexaminados pelo auditor. Por meio de machine learning, a ferramenta refina sua capacidade de análise, à medida que novos casos são avaliados. 

Ao utilizar o TOTVS Saúde Auditoria Pré by Carol, você aumenta exponencialmente a velocidade no processo de análise dos pedidos de exames e procedimentos nas mais variadas especialidades médicas. O resultado é a diminuição do número de horas utilizadas e a redução do custo global das auditorias. Assim, sua empresa ganha alta capacidade de escala, realizando centenas de milhares de auditorias por mês, que podem representar uma economia de milhões a cada ano. 

A análise prévia é automatizada, com base na avaliação dos padrões de aprovação ou negativa dos pedidos realizados pela sua operadora e a solução é integrada de forma nativa ao TOTVS Saúde Portal Autorizador. A atualizações do TOTVS Saúde Auditoria Pré by Carol são automáticas. 

A ferramenta também possui integração nativa com as soluções TOTVS Saúde Planos – Linha Protheus e Linha Datasul. Além disso, pode ser integrada por meio de APIs com qualquer ERP disponível no mercado.


Etapas do Processo

  • Implementação 
  • Análise
  • Resultados


Entenda Melhor as Etapas do Processo:

Implementação e Extração de Dados

Quando você pluga o TOTVS Saúde Pré-auditoria by Carol na sua base de dados de auditoria, o sistema extrai os dados de todas as auditorias realizadas por sua operadora de planos de saúde. Desse modo, as auditorias são analisadas na plataforma Carol, em busca de padrões que permitam identificar os diferentes tipos de pedido de autorização, características dos pedidos aprovados e eventuais motivos para negação de autorização. Com isso, o sistema será capaz de avaliar pedidos automaticamente, reduzindo o tempo e o custo das auditorias na sua empresa.

Análise

Depois da fase de implementação e extração de dados, o TOTVS Saúde Pré-auditoria by Carol está pronto para operar. A partir de agora, todos os pedidos de autorização de exames ou procedimentos médicos registrados no seu ERP são encaminhados para o sistema, que efetuará a análise. Com base no que aprendeu a partir do histórico de pedidos do seu plano de saúde, o TOTVS Saúde Pré-auditoria by Carol faz a leitura do pedido para elaborar o parecer. O sistema é capaz de avaliar centenas de milhares de pedidos por mês, em alta velocidade. Dessa forma, você otimiza o número de horas de trabalho dos auditores, que podem se concentrar nos casos mais difíceis.

Graças à tecnologia de machine learning da plataforma Carol, quanto mais casos o sistema avalia, mais refinado fica seu poder de análise, o que proporciona uma assertividade cada vez maior ao processo de pré-auditoria.

Resultado

Feita a análise, o TOTVS Saúde Pré-auditoria by Carol está pronto para emitir o resultado da auditoria. Você pode programar o sistema para fazer a aprovação automática, ou configurá-lo para que ele sempre submeta o resultado ao auditor. Nesse caso, o profissional pode aprovar um por um, ou por lote, os pedidos avaliados positivamente pelo sistema.

Nos casos em que o TOTVS Saúde Pré-auditoria by Carol fica em dúvida, os pedidos são enviados para o parecer da sua equipe de auditoria. E quando o sistema avalia que a resposta deve ser negativa, você pode configurá-lo para negar a solicitação automaticamente ou enviá-la aos auditores. 

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